Sobre o “tratamento precoce”

_{Créditos da imagem: foto de Jaqueline Fonseca/CB/D.A Press – Origem: https://www.correiobraziliense.com.br}

Eu queria dizer que estamos vivendo o pior momento da pandemia no Brasil.

Não posso.

Não posso porque se alguma coisa foi ensinada ao povo brasileiro com educação básica, no último ano, é que as coisas sempre pioram por aqui. O dólar, o petróleo, o mercado, o supermercado, a preservação do meio-ambiente, a preservação das instituições democráticas, as recomendações e práticas médicas e sanitárias… Tudo piorou.

Também não posso porque respeito a Ciência suficientemente para saber que fazendo as coisas do mesmo jeito, o resultado PRECISA ser igual ao que está ocorrendo agora. Como nada muda na condução do enfrentamento à pandemia, os resultados não podem ficar melhores “do nada”.

Então, tem surgido com mais força nas redes sociais, diante do desesperador patamar de 3.000 (TRÊS MIL) mortos por dia (e vai piorar; não é profecia, é lógica), inúmeros vídeos de “médicos” (as aspas se devem porque poucos dizem o nome, o CRM, ou qualquer outra filiação, tornando difícil conferir) defendendo o “tratamento precoce”; aqui, as aspas são necessárias porque, segundo A CIÊNCIA, não há “tratamento precoce” conhecido para COVID-19 (embora haja novos candidatos. Mais a seguir).

Deixe-me demonstrar a visão científica no tema. Mas, primeiro, um aviso: Eu não sou médico. Não sou pesquisador. Não tenho qualquer relação profissional ou acadêmica com as áreas biológicas (embora tenha um profundo amor por elas; mas isso significa nada em termos de discutir algo com qualidade). ENTÃO, POR QUE DIABOS EU ESTOU ME METENDO A FALAR DISSO?
Bem, primeiro: Pelo nome do blog, você já deveria ter entendido como as coisas funcionam por aqui.
Segundo, diferentemente de todos esses vídeos e páginas na Internet, eu SEMPRE forneço a referência bibliográfica que consultei, e ela é, sempre que possível, retirada de associações cientificas e de classe, nacionais e internacionais. Vulgo “onde a Ciência mora”.

Todos nós, pessoas sem transtornos mentais que deformem o caráter, torcemos pela melhora das vítimas da COVID-19 – e que estão lutando para sobreviver, nesse momento – e todos nós desejamos que a COVID deixe de nos assustar. Ou seja: que ela se torne só mais uma doença, sob o controle da Medicina, com raras fatalidades, inevitáveis só para aqueles já acometidos por muitas comorbidades e/ou quadros crônicos. Esse é o sonho de consumo de todos: voltar a viver sem tanto medo de se contaminar, porque sabemos que a Medicina tem a resposta para o agente infeccioso.

Acontece que, hoje, março de 2021, ela não tem. Vacina e Tratamento não se confundem, como explicarei depois. E é importante focar na data em comento porque a Medicina, enquanto área aplicada das Ciências Biológicas, está SEMPRE sujeita a descobertas repentinas, mudanças de protocolo de tratamento, novas técnicas, banimento de técnicas antigas e por aí vai. Na Medicina (e na Ciência), o “dogma” (a ideia que não pode ser questionada) mata e não tem espaço entre os bons profissionais.

Por exemplo: no começo dos anos 1990, o tratamento para pacientes em trauma por desaceleração (termo técnico para quando seu carro vira um pastel no muro), incluía a reposição volêmica (grosso modo: repor o sangue perdido) com quantidades assombrosas de cristaloides (grosso modo: soro fisiológico). O julgamento era que o paciente morreria se a pressão arterial não fosse mantida a todo custo, em decorrência do choque hipovolêmico hemorrágico. Como o sangue jorrava no pobre arrebentado, a ideia era substituir o volume perdido por soro, mantendo a pressão em níveis considerados sustentáveis. Hoje, é impensável administrar litros de soro em um paciente todo ensanguentado como medida primária/padrão, porque se sabe que a diluição do sangue ainda restante leva a efeitos anticoagulantes, acidose metabólica(…), e a morte, nesses casos, é (quase sempre) certa. Então, o choque hipovolêmico é definitivamente um perigo nos quadros de trauma, mas “tratá-lo” com soro em abundância também é. Não sabíamos disso antes, sabemos agora (referência).

Pois bem, no tema do “tratamento precoce” para COVID-19, a resposta que a Medicina e a Ciência têm é de que não existe protocolo para tratamento precoce (referência). Embora possa, sim, existir situação em que o acometimento de duas patologias concomitantes (como COVID-19 e Influenza) leve à necessidade de tratamento com remdesivir, só por exemplo. Neste caso, a droga está aqui pelo quadro, e não como tratamento precoce para o grande público contra COVID, tampouco, como tratamento profilático (só por precaução) para ela; esta última prática, a mais perigosa ao fazer uso dos medicamentos do “kit COVID”. Há novas terapias promissoras em desenvolvimento, mas nada que o grande público tenha acesso, já.

E sua próxima pergunta pode ser: Como assim? O(A) médico(a) do Youtube/WhatsApp disse que há tratamento, explicou tecnicamente as fases do tratamento com nomes tão chiques quanto os que você usa, mostrou a importância da ivermectina, da azitromicina(…).
Ao que respondo: “Calma… O(A) médico(a) não é a Medicina. Como a árvore não é a floresta, e a parte não é o todo”.

De maneira bem grosseira (você não quer ler parágrafos, em dezenas, só sobre o método científico, não é mesmo?), em Ciência, trabalha-se com o modelo de pesquisa revisada por pares. Esse modelo vem de uma lógica (óbvia) de que o ser humano é falível. Logo, todas as suas ideias, observações e conclusões também podem ser. O jeito de mitigar (diminuir) esse problema é ter muitos olhando para a mesma coisa, criticando (com observações, indagações, confrontações) o jeito como a pesquisa foi conduzida, a validade do método, a massa de amostras, o risco de conclusões equivocadas a partir de observações certas (O problema da correlação espúria: “OMO é anticoncepcional, já que toda mulher que o compra tem apenas 2 filhos, contra 5 filhos para a mulher que compra Ace”), e por aí vai.

Por exemplo: Se uma medicação precisa ser testada no grande público, o ensaio precisa ser randomizado. O motivo é este: Imagine que o teste da droga se limite à população jovem de SP. O ensaio estará enviesado, sem considerar a discrepância de nutrição e acesso à medicina preventiva em comparação com a população jovem do Pará, digamos. E nem preciso dizer que o método excluiu a população idosa, a primeira infância, doentes crônicos e todo o resto. Portanto, é possível desenhar um estudo com 16 mil pacientes observados e descobrir que… Bem… Todos eram jovens e responderam bem ao uso de azitromicina. Ocorre que eles iam responder bem à COVID SEM a azitromicina, porque são jovens (e este não é o grupo mais vulnerável ao vírus ou ao medicamento) … Então, você tem uma pesquisa em mãos que, do ponto de vista qualitativo do método científico é pura porcaria. E duas são as conclusões: Ou a pesquisa foi desenhada para explicar um pequeno aspecto farmacológico, e gente sem conhecimento (ou maldosa) decidiu “emprestá-la” para justificar as próprias crenças, OU… Quem fez a pesquisa não sabe pesquisar (porque, por mais incrível que possa parecer, também tem cientista ruim de serviço, como tem mecânico, padeiro, técnico em informática…).

Qual é o ensaio clínico (esse é o nome de um “tipo de pesquisa” em Biológicas), randomizado, com uso de “duplo cego”, controlado por placebo (…) que embasa o discurso do/a médico/a (que, volto a dizer, não é a Medicina inteira, mas só a menor parte dela) defendendo o tratamento precoce? Bem, eu não sei a qualidade e quantidade de fontes, mas vamos supor que este(a) profissional está dizendo o que diz com base em empirismo. Observação dos fatos em primeira pessoa. Mão na massa… Você entendeu.
Ou seja: Ele(a) está na linha de frente, recebe pacientes infectados, testa eles com método PCR (esperamos que teste… Se não testar, aí não dá nem para começar a falar da validade do tratamento), e então opta pelo “kit COVID” ou qualquer outro nome para administrar drogas variadas ao paciente. O coquetel de drogas dos defensores do “precoce” é bem conhecido: hidroxicloroquina, cloroquina, azitromicina, lopinavir/ritonavir (comercialmente: kaletra), corticoides, tocilizumabe… Deve ter algum que esqueci. Usam todos, combinam alguns, misturam com um chazinho, ervinha… Por aí vai.

E aí, O PACIENTE SOBREVIVE! Ótimo! Quer dizer que o coquetel funciona? NÃO. De forma alguma. A COVID-19 tem letalidade nacional na casa dos 2,5%. Em Manaus, lar da cepa P.1, a letalidade bate 5% (referência). Quer dizer que no caso de cem pessoas adquirirem COVID, ao mesmo tempo, aproximadamente três morrerão no âmbito nacional. E cinco morrerão no Amazonas. O que significa? Que de cem afetados, noventa e cinco tendem a sobreviver – no cenário amazonense – de qualquer forma.
E eu volto a explicar o básico: O terror com a COVID não está na letalidade, mas na capacidade de exigir o tratamento com internação para suporte à vida, que sua característica SARS (síndrome respiratória aguda grave, em português) causa em grande volume dos acometidos. A COVID-19 é mais perigosa que a dengue, pois, a dengue não gera o número de intubações e necessidade de UTI como a COVID faz. Por isso, a COVID gera poucas mortes diretas (na comparação com outros patógenos), mas muitas mortes colaterais. Gente acometida por um AVC, por exemplo, poderia sobreviver, mas não vai porque não há leitos para cuidar desses acidentados. Vou parar nesse exemplo.

Agora, imagine que eu estou fazendo o estudo para encontrar um protocolo de tratamento, e vejo que 10 em 10 pacientes meus sobreviveram ao COVID depois que eu indiquei uma dieta de carne de porco na brasa e cerveja. E, como dito, todos eles sobreviveram. Logo, por empirismo, pela minha observação prática, posso dizer que carne de porco e cerveja contribuem para uma taxa de 100% de cura nos pacientes tratados pelo meu protocolo. Percebe o problema?
Todos aqueles dizendo “eu tomei, meu marido tomou, o vizinho tomou, o cachorro tomou, e estão todos bem” estão achando que a experiência pessoal prova alguma coisa em termos de Ciência. Quando a verdade é que eles sobreviveriam DE QUALQUER MANEIRA, com ou sem o tratamento precoce. Para cada história de “sobrevivi ao COVID tomando ivermectina” eu posso apresentar uma de alguém que partiu deste mundo tomando o remédio ou coquitéis deles. Nem um relato, nem o outro, são equivalentes ao método científico. Isso são causos, irresponsavelmente (por desconhecimento ou por maldade) elevados ao status de bastiões da verdade científica.

Quando o cientista (ou o médico-cientista) se desespera pelo quadro que vive (que é absolutamente desesperador, concordamos todos) e começa a ver curas milagrosas onde ninguém mais vê, a Ciência está em risco.

A OMS não suporta nenhum dos “protocolos precoces” em uso no Brasil: https://www.paho.org/pt/covid19 (pesquisar por cloroquina ou irvermectina)
Nem a FDA (EUA): Coronavirus (COVID-19) Update: FDA Revokes Emergency Use Authorization for Chloroquine and Hydroxychloroquine | FDA
Nem a SBI(BR), a AMIB (BR), a SBPT(BR): Guidelines for the pharmacological treatment of COVID-19. The task-force/consensus guideline of the Brazilian Association of Intensive Care Medicine, the Brazilian Society of Infectious Diseases and the Brazilian Society of Pulmonology and Tisiology (nih.gov) (veja o campo “results”)
Nem a Anvisa: Anvisa proíbe venda sem receita de cloroquina e ivermectina | Agência Brasil (ebc.com.br)
Nem a EMA, da União Europeia: COVID-19: reminder of the risks of chloroquine and hydroxychloroquine | European Medicines Agency (europa.eu)

E se ninguém mais vê a mágica que o defensor do tratamento precoce está vendo, estariam todos os órgãos científicos e médicos do país e do mundo equivocados, e o médico/defensor que viu a taxa de convalescência subir com seu kit, certo? É uma hipótese, claro… Remota, mas possível. Já disse que Ciência não trabalha com dogmas. E aí, é preciso que se façam estudos sobre a farmacodinâmica (o mecanismo de ação) das drogas propostas e sua eficácia vs. o seu risco (todas as drogas têm risco. Todas. O risco só tem que ser menor do que o benefício para justificar o uso).

E aí vem o problema: Vários estudos já foram conduzidos e todos demonstraram a ineficácia (quando não, os perigos) dessas drogas.

Hidroxicloroquina/cloroquina com e sem azitromicina: A systematic review and meta-analysis on chloroquine and hydroxychloroquine as monotherapy or combined with azithromycin in COVID-19 treatment | Scientific Reports (nature.com)
Em primeiro lugar, quero demonstrar como é fácil achar um paper (grosso modo, uma pesquisa) solto por aí sobre um dado tema e que prova, digamos, o que você quer provar; e como é DIFÍCIL achar pesquisas de qualidade:
“A total of 4730 articles were found after searching 12 different databases. Of this number, 1151 duplicates were found by Endnote X8, and 472 were published before 2019 so they were excluded. Title and abstract screening of 3107 papers resulted in exclusion of irrelevant papers (2394), retracted articles (15), and manually found duplicates (586). A total of 112 articles were screened for eligability. Finally, 23 papers were eligible, in addition to, 12 mannually added research.”.
Começaram com 4.730 artigos, e somente 23 sobreviveram aos controles de qualidade.

Em segundo lugar, quero destacar a conclusão do estudo:
“Treating COVID-19 patients with CQ/HCQ did not decrease mortality. Even it was increased if AZM was added. Besides, CQ/HCQ alone or in combination with AZM increased the duration of hospital stay.”.
Ou seja: A cloroquina não apenas foi inútil para combater a COVID, mas aumentou a mortalidade na presença de azitromicina (em comparação ao grupo de controle, sem o medicamento [SC: Standard Care]), como também aumentou o tempo de internação dos submetidos à droga.

Lopinavir/ritonavir: Lopinavir–ritonavir in patients admitted to hospital with COVID-19 (RECOVERY): a randomised, controlled, open-label, platform trial – The Lancet
“In patients admitted to hospital with COVID-19, lopinavir–ritonavir was not associated with reductions in 28-day mortality, duration of hospital stay, or risk of progressing to invasive mechanical ventilation or death. These findings do not support the use of lopinavir–ritonavir for treatment of patients admitted to hospital with COVID-19.”
Novamente, o uso de Lopinavir/Ritonavir foi inútil no tratamento de pacientes de COVID-19.

Corticoides: Corticosteroids for COVID-19 (who.int)
Aqui, a recomendação se divide em 2:
1) Para pacientes sem quadro agudo (o que equivale aos pacientes pensando em “tratamento precoce” ou, ainda pior, profilático):
“We suggest not to use corticosteroids in the treatment of patients with non-severe COVID-19”
Ou seja: Não se recomenda o uso de corticoides para os casos leves e moderados da COVID. Fica um alerta: Corticoides reduzem, modo geral, a resposta imunológica do indivíduo. Tomá-los por contra própria pode te fazer morrer de outras doenças (que continuam existindo, é bom lembrar) que não a COVID.

2) Para casos graves de COVID:
“We recommend systemic corticosteroids rather than no systemic corticosteroids for the treatment of patients with severe and critical COVID-19”.
Perceba que a recomendação da OMS para o uso de corticoides se dá em casos graves, em ambiente hospitalar e controlado. Isso porque, como já dito, essa medicação reduz a eficiência do sistema imunológico – pode parecer contrassenso, mas evidências obtidas em quadros graves de COVID demonstram que a resposta imune do corpo pode levar ao agravamento da insuficiência respiratória pela resposta inflamatória típica atípica (editado: a resposta inflamatória acaba sendo mais agressiva do que deveria ser). Suprimir o sistema imunológico, controladamente, pode ser benéfico, portanto – e tal medicação não pode ser usada por conta, fora do ambiente hospitalar; ou ainda pior, como profilaxia.

Tocilizumabe:
Comunicado de Imprensa: Resultados do Estudo COVACTA (roche.com.br)
Detalhe: Esse relatório é da FABRICANTE do remédio…
“A Roche anunciou hoje que o estudo de Fase III COVACTA, de Actemra® (tocilizumabe), não atingiu seu desfecho primário de melhora do estado clínico em pacientes adultos hospitalizados com pneumonia grave associada à COVID-19. Além disso, os principais desfechos secundários, que incluíam a diferença na mortalidade dos pacientes na quarta semana, não foram atingidos;(…)”

Como visto, já foi demonstrado em diversos estudos sérios, nacionais e internacionais, algumas vezes com resultados animadores in vitro (o que é bem diferente de obter os resultados in vivo [dentro do paciente]), mas que falharam nos testes “pra valer”. E muitos defensores escolhem um paper da fase inicial de testes (ou, pior ainda, um paper sem qualquer rigor científico), e se abraçam a ele porque, nesse ponto, já não são mais cientistas mas, sim, crentes fervorosos na promessa de cura que se sustentou em algum momento (quando não, promessa que nunca esteve lá).

E o pior: Essas drogas têm efeitos colaterais perigosos para os seres humanos: Retinopatia [basicamente, cegueira] (cloroquina), necrose hepática [basicamente, “morte” do fígado] (azitromicina), dispneia severa [basicamente, falta de ar extrema] (ivermectina)… A lista é enorme e as reações não são assim tão raras… MESMO quando são raras, se elas ocorrem em 0,5% dos pacientes que tomam (digamos), faça a conta: Se 10 milhões de pessoas tomarem uma droga com efeitos perigosos (mas, raros) que afetam 0,5% dos medicados, significa que 50 mil pessoas vão ter um enorme risco de desenvolver doenças causadas por efeito colateral da medicação; algumas até letais. Se 60 milhões tomarem, são 300 mil pessoas que podem vir até mesmo a óbito, e aí, o medicamento já matou mais do que a doença (ao menos, em números oficiais). E o Brasil tem 211 milhões de brasileiros, sendo que ~69% destes estão em idade produtiva (entre 15 e 64 anos). Então, aqui está o perigo de dizer “se não cura, mal não faz”. ERRADO… FAZ MAL, SIM!
Se já é totalmente carente de embasamento o uso de tais drogas como tratamento precoce, imagine então como tratamento profilático (profilaxia, de forma simples: tomar a droga para conter um risco que não sabemos se vamos enfrentar) …

Faço ressalva especial para a ivermectina, reduto ferrenho dos que acreditam que há tratamento precoce disponível, mas já desistiram de defender as demais drogas. Ela é a “nova cloroquina” do momento. No Peru e na Bolívia, as autoridades equivalentes a Anvisa aprovaram o uso da droga para tratamento da COVID (referência).
Acontece que o fabricante/inventor da droga, a empresa alemã Merck (no Brasil, MSD), já fez comunicado dizendo que não há qualquer evidência cientifica da eficácia da droga no combate à COVID (referência).

Agora, raciocine comigo: Por que o fabricante da droga, pronta e testada desde 1970, e que pode salvar o mundo (e tornar o fabricante dezenas de vezes mais rico) emite comunicado dizendo que a droga deles não funciona para isso? Bem, várias são as hipóteses: porque a quebra de patentes faz não compensar para a empresa; porque a droga não é tão rentável quanto a vacina (a Merck não está desenvolvendo vacinas, só para constar); porque é um plano do reptilianos do centro da Terra para erradicar a raça da superfície…
Fico com a hipótese que me parece mais simples (seguindo a “Navalha de Occam”): porque ela não funciona para COVID-19.

Vou comentar só mais uma coisa: “Vacina” e “Tratamento” são coisas distintas.
Vacina é a forma de ensinar seu sistema imunológico a produzir anticorpos eficientes para o agente biológico, enquanto você ainda não tem a doença. Mesmo para quem já teve e sobreviveu, a vacina é “obrigatória” (pelo bom senso, não por força de lei), pois, a resposta imunológica produzida pela vacina tende a ser padronizada para toda população vacinada, o que não ocorre com a imunidade pós-infecção. Aliás, a maioria das pessoas sequer sabe se teve COVID ou não (no máximo, suspeita, mas não testa conclusivamente). Logo, a vacinação é sempre a escolha certa, já que é possível contrair COVID de novo (referência).
Assim, se alguém falar para você que pegar a doença é melhor que se vacinar, você já sabe quais termos chulos empregar, certo?
Tratamento diz respeito às drogas e técnicas que atacam a doença em andamento. Vacinar alguém intubado não terá o efeito de cura que se espera de uma droga eficiente contra o patógeno. Ocorre que – ainda – não temos essa droga (e, no Brasil, nem as vacinas).

Há boas pesquisas em andamento. Por exemplo, o soro antiviral do Butantan pode ser viável como tratamento para acometidos pela COVID-19 (referência), mas ainda está em desenvolvimento e depende de autorização da Anvisa para começar os testes clínicos em humanos.

A Ciência Médica não pode ser como a religião. Ela precisa mudar conforme as evidências científicas de qualidade surgem (e já mostrei que cientista não é “tudo igual”, nem os trabalhos produzidos por essas pessoas).

E como sabemos se tem qualidade? Quando o maior número de cientistas daquela área chega à mesma conclusão.

Um cientista/médico = Uma árvore.

Milhares de cientistas/médicos = Uma floresta.

Ciência se faz com “floresta” e não com “árvores”.

Confie na floresta.